申请人姓名

申请人单位

院（部）           专业   

申请人职称

参与学生人数

学生所在班级

课题名称或

实验项目名称

课题或项目

批准单位

实验性质

（在右边对应选项上打“√”）

科研课题、学生第二课堂（科技活动）、

学生毕业论文（设计）、社会服务

实验结果形式

（在右边对应选项上打“√”）

提交实验报告

鉴定书、图片资

料、论文

所需时间（小时）

预约实验

起止时间

使用实验室名称

实验室门牌号

所

需

仪

器

仪器名称

规格

数量

所

需

试

剂

材

料

试剂材料名称

规格

数量

单价

总价

合计

中心意见：

主任签字：           年  月  日   

检验综合实验室意见：

主任签字：           年  月  日